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【科普】上睑下垂临床治疗中要注意哪些?

时间:2017-09-20 在线预约 咨询专家

上睑下垂是上睑部分或全部不能上提而造成的下垂状态,即患者向正前方注视时上睑缘遮盖角膜上方超过1/5。轻者不遮盖瞳孔,仅影响外观;重者遮盖瞳孔,妨碍视功能。先天性者可造成重度弱视。

提上睑肌和Muler肌均司提上睑。前者由动眼神经支配,后者受颈交感神经支配,此二肌的功能不全或丧失时,即可造成上睑下垂。通常分为两类:先天性上睑下垂,为提上睑肌残缺或动眼神经核发育不全所致,多见于双侧,属常染色体显性或隐性遗传疾病;后天性上睑下垂病因相对较复杂,包括动眼神经麻痹、交感神经麻痹、提上睑肌损伤、重症肌无力及机械性开睑运动障碍,如肿瘤、淀粉样变、炎症水肿、严重沙眼等。此外还有老年性上睑下垂,多为原发性肌肉萎缩,其具体原因尚不明确。

临床表现

先天性上睑下垂在生后即有,表现为睑裂变窄,多见于双侧。如仅为提上睑肌残缺,则通常表现为单纯性上睑下垂;如为神经核发育不全所致,除上睑下垂外常伴有其他眼外肌麻痹或小睑裂、内眦赘皮及眼球震颤等。为了克服不同程度的视力障碍,患者常头部后仰,紧缩额肌以努力抬高眼睑,故可在其额部见到较多皱纹。下垂严重者,眼球向上运动亦可受限。后天性上睑下垂多有相关病史或伴有其他症状,如动眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹,交感神经损伤可伴有Horner综合征,提上睑肌受损者有明确眼部或头部外伤史及手术史。重症肌无力患者具有晨轻暮重的特点,机械性上睑下垂可伴有肿瘤、严重沙眼、炎症水肿或外伤瘢痕等。

临床注意事项

1.上睑下垂多选择手术治疗矫正,明确上睑下垂的病因和程度是手术成功施行的前提。

首先应确定上睑下垂是部分性还是全部性。检查时将双手拇指紧压于患者眉弓处以抵消额肌的收缩力量,然后令其向上看,如上睑能上举2mm以上为部分性下垂,如上睑全都不能上举则为全部性下垂。此外还要判断下垂程度,测量眼球在原位、向上、向下三个位置时睑裂的大小,如双眼差别为2~4mm为轻度,5~7mm为中度,大于7mm者为重度下垂。应特别注意的是,对动眼神经麻痹所致的上睑下垂切忌手术,因为术后发生的复视往往造成患者生活上更大的困难。

2.手术时期要注意

对先天性上睑下垂而言,若不影响视力且无代偿性头位可待其长大至能够耐受局部麻醉时再行手术治疗。若双侧上睑下垂已导致代偿性头位或单侧性上睑下垂,则手术宜早,一般在2岁左右施行。后天性上睑下垂要首先针对病因治疗,在系统治疗半年以上仍无效者再考虑手术。早期上睑下垂应首先排除重症肌无力的可能。

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3.矫正上睑下垂的手术方法

大致分为三种:

①部分切除和前徙提上睑肌,适用于提上睑肌部分麻痹时;

②利用额肌行方格吊线术(改良Friedenwald-Guyton术),适用于提上睑肌全都麻痹时;

③利用上直肌矫正,因其术后并发症过多,如上隐斜、角膜部分暴露、垂直性复视、瞬目困难、上穹隆变浅等,目前多已不用。

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4.过度矫正和矫正不足

无论采用哪种手术方法,都应注意手术中缝线的位置和松紧要适宜,如结扎过紧,下垂矫正过度,会使眼睑闭合不全而发生暴露性角膜炎,这也是此手术令人担心的并发症。如程度较轻,可使用眼凝胶或抗生素眼膏;如程度较重,有明显睑裂闭合不全者,则需拆除缝线。若缝线结扎过松、高度不够或提上睑肌切除不足及缝线松脱或崩解,均可致矫正不足,早期表现的矫正不足,可能与术后反应有关,故不要急于下结论。轻度不足,可暂不处理,如半年后仍无恢复迹象或明显不足者,则需行二次手术。但要注意,对于提上睑肌发育不良及提上睑肌已切除20mm以上者,不宜再行二次手术。

5.上睑内翻及倒睫 

手术中如眼睑皮肤切口过高、缝线距睑缘过近、缝线穿睑板组织太深或提上睑肌切除过多等均可引起上睑内翻,严重者可行成倒睫,故切口应选择在距睑缘4~5mm处,如在术毕时已发现睑内翻,应予重新缝合;术后较长时间仍发现有明显内翻时,为避免角膜损伤,应尽早拆除缝线,并予二次手术。

6.睑外翻 

如果皮肤切口位置太低、皮肤切除过多使皮肌层变短或缝线结扎过紧可导致睑外翻。轻者术后数周内可恢复正常,如为皮肌层过短所致明显外翻的,则需行植皮手术矫正。

7.提上睑肌及眼外肌损伤 

行提上睑肌缩短术时,可能会造成提上睑肌及眼外肌损伤。提上睑肌损伤可由皮肤切口过高、过深或分离眶筋膜时误伤所致,所以术中应掌握好切口位置,以距睑缘4~5mm为宜;且应注意切口深度。在上穹隆处剥离太高可能会意外切断上直肌,为避免此失误,可在术中于上直肌鞘膜作缝线标记,如已不慎切断,应立即寻找肌肉断端并予以对位缝合。上斜肌损伤:沿提上睑肌剪开内侧腱膜及节制韧带时,如靠眶缘过近,则有可能伤及上斜肌或滑车。所以术中要放置金属睑板,更应注意剪开腱膜时与眶内壁要留出一定的距离。如已损伤上斜肌应予修补缝合。

8.泪腺损伤 

在剪开外侧腱膜时如过于紧贴眶外壁,则可能伤及泪腺,故在术中剪开外侧腱膜时应至少距眶外壁5mm。

9.眶脂肪脱出 

术中分离眶膈,当有眶上脂肪暴露时,若不慎损伤脂肪囊膜则会造成脂肪脱出。如遇此情况,脱出的脂肪要全部切除,如强行送回眶内,因为其已无完整的囊膜保护,故仍有可能脱出而造成眼睑隆起。

10.复视 

提上睑肌与上直肌有共同的起源,它们之间存在着筋膜粘连,在分离提上睑肌时可能会误伤上直肌而引起复视。故在术中须特别谨慎小心,严重的上睑下垂病例尤应注意。对于术后产生的影响工作和生活的复视,要行手术矫正。

11.术后感染

皮肤或缝线消毒不严格及结扎的线头包埋不佳均可引起感染。如在术后发现局部红肿不退且伴有触痛时,即早期感染征象,此时应加大全身抗生素剂量,一旦局部化脓则要敞开切口引流。为预防感染发生,要严格作好消毒,且在术后应常规给予抗生素。

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